« terug naar vorige pagina

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

U vult hieronder uw gegevens in. Meldt u zich na het invullen bij de assistente van de praktijk om uw inschrijving volledig te maken. Neem dan uw zorgpas en identiteitsbewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee. De assistente neemt de gegevens met u door. We vragen u dit in de middag na 14.00u te doen omdat de assistente in de ochtend veel aan de telefoon in gesprek is. Alvast bedankt voor uw medewerking..

Stap 1 van 3

  • Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.
  • Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik?