« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier Inschrijfformulier U vult hieronder uw gegevens in. Meldt u zich na het invullen bij de assistente van de praktijk om uw inschrijving volledig te maken. Neem dan uw zorgpas en identiteitsbewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee. De assistente neemt de gegevens met u door. We vragen u dit in de middag na 14.00u te doen omdat de assistente in de ochtend veel aan de telefoon in gesprek is. Alvast bedankt voor uw medewerking.. Stap 1 van 3 33% Achternaam*MeisjesnaamInitialen*Voornamen*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*ManVrouwStraat*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoon*Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.E-mailadres* Burgerlijke staat*AlleenstaandAlleenstaand met kinderenSamenwonendGezinBSN nummer*Zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Voorkeur Huisarts*Geen voorkeurHuisarts 1Huisarts 2Huisarts 3Vorige huisartsWoonplaats vorige huisartsGriepprik*Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik?JaNeeNieuwe apotheek*Geen voorkeurApotheek AApotheek BApotheek C Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens. Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het beveiligde netwerk van het LSP. Door op onderstaande link te klikken, kunt u in een nieuw tabblad het formulier online invullen. Dit is van belang voor uw complete inschrijving bij ons in de praktijk. Ga naar het LSP-toestemmingsformulier Kopie ID-kaart*Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is. Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf. Overige opmerkingenToestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
