« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Steltenpool en Brouwers Inschrijfformulier NIEUW Stap 1 van 5 20% U heeft van de praktijk het bericht gekregen om u aan te melden als nieuwe patiënt in onze praktijk.Vul hieronder uw gegevens in. Meldt u zich na het invullen bij de assistente in de praktijk om uw inschrijving volledig te maken. Neem uw zorgpas en identiteitsbewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee. De assistente neemt de gegevens met u door. We vragen u na 15.30u langs te komen, omdat de assistente daarvoor druk is met andere werkzaamheden en veelal telefonisch in gesprek is. Achternaam*MeisjesnaamInitialenVoornamen*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*ManVrouwStraat*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoon*Burgelijke staatE-mailadres* Burgerservicenummer (BSN)*Zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Vorige huisarts*Adres*Telefoonnummer*Vorige apotheek*AdresTelefoonnummerNieuwe apotheek Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen (bijv. penicilline, lactose)? Zo ja, voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen? Wat zijn de bijwerkingen? Sla over als u geen allergieën heeft.Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Welke medicijnen gebruikt u?Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen? (baxterrol of medicijnrol)? Ja Nee Heeft u suikerziekte?* Ja Nee Heeft u een hoge bloeddruk?* Ja Nee Heeft u astma of COPD?* Ja Nee Heeft u epilepsie?* Ja Nee Krijgt u een griepvaccinatie?* Ja Nee Bent u onder behandeling van een specialist? Zo ja, vul in welke specialist.Bent u wel eens geopereerd?* Ja Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven.Rookt u?* Ja Nee Gebruikt u drugs?* Ja Nee Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van veilige medische zorg. Zorgaanbieders kunnen belangrijke gegevens over jouw gezondheid met elkaar delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Uitwisselen mag alleen als het nodig is voor jouw behandeling. En alleen als jij daar toestemming voor hebt gegeven. Bij onze praktijk krijgt u bij inschrijving een folder over het Landelijk Schakelpunt (LSP). U kunt ook informatie opzoeken op www.volgjezorg.nl.Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven* Ja Nee Gegevens met andere betrokken zorgverleners uitwisselen (LSP)?* Ja Nee Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen?* Ja Nee Wil u aangemeld worden bij ons digitale patiëntenportaal MijnGezondheid.net? Met het digitale portaal kunt u afspraken maken, medicatie bestellen, bloeduitslagen nakijken en digitale berichten sturen aan de huisarts. U kunt het portaal gebruiken met behulp van de computer of de MedGemak app (android/Apple).* Ja Nee Inschrijving voltooienMeldt u zich na het invullen bij de assistente in de praktijk om uw inschrijving volledig te maken. Neem uw zorgpas en identiteitsbewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee. We vragen u na 15.30u langs te komen, omdat de assistente daarvoor druk is met andere werkzaamheden en veelal telefonisch in gesprek is. Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
